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La propuesta de per cápita diferenciado de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) implica un aumento en el pago o financiamiento por afiliado (per cápita) para las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) en el caso de poblaciones con mayor riesgo o con necesidades médicas más complejas.
En otras palabras, las ARS recibirían una asignación mensual superior por cada afiliado con condiciones de salud específicas, como adultos mayores, personas con enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, cáncer), o en situación de discapacidad.
Con esto, la Sisalril busca modificar la forma en que se financia el sistema de salud: quiere que las ARS reciban más dinero por cada persona que cumpla con las condiciones mencionadas.
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Actualmente, el Seguro Familiar de Salud (SFS) paga a las ARS una tarifa única mensual de RD$1,683.22 por afiliado en el Régimen Contributivo, sin importar el estado de salud del paciente.
Esto podría generar que no todas las ARS tengan incentivos para ofrecer buena atención a quienes más la necesitan.
Sin embargo, con la implementación de este modelo de per cápita diferenciado, la Sisalril busca asegurar una gestión equitativa de las necesidades de sus usuarios y mejores servicios, garantizando la eficiencia y la sostenibilidad financiera y social del SFS.
Cabe destacar que no es la primera vez que se aplica el modelo de per cápita diferenciado en el país, ya que durante la pandemia se recurrió a esta metodología para asignar recursos a las ARS por la atención ambulatoria a causa del Covid-19.
El presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), José Manuel Vargas, apoyó la propuesta de Sisalril sobre la cápita diferenciada por edad y sexo, calificándola como “técnicamente correcta y equitativa”.
“Desde el punto de vista normativo es legal, porque está contemplada en la Ley 87-01 de la Seguridad Social, en su artículo 169, y además cumple con una resolución del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS)”, explicó Vargas.
Este artículo establece que la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) pagará al Senasa y a todas las ARS, tanto públicas como privadas, una tarifa fija mensual por persona protegida para la administración y prestación de los servicios del plan básico de salud.
Su monto será establecido por el CNSS mediante cálculos actuariales, revisado anualmente de forma ordinaria y semestralmente en casos extraordinarios.
“Sin perjuicio de lo anterior, cuando se desarrollen las condiciones técnicas necesarias. Dicho Consejo podrá establecer tarifas diferenciadas en función del riesgo individual de los beneficiarios”, concluye el artículo.
Sin embargo, el representante de las ARS también advirtió que aún faltan medidas importantes para lograr la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud (SFS).
Entre ellas, mencionó la actualización de la cápita según la inflación acumulada en los últimos 26 meses, las resoluciones número 553-02, 563-01 y 581-03 del CNSS; establecer precios de referencia para los medicamentos, y permitir la prescripción de medicamentos genéricos para reducir el gasto de bolsillo de los afiliados.
Vargas indicó que, si a esto se suma la implementación efectiva de la Estrategia de Atención Primaria, se lograrán mejores servicios de salud para los afiliados, pasando de un sistema que solo trata la enfermedad a uno que prevenga y promueva la salud.
En contraste, ARS Yunen rechazó el modelo propuesto por la Sisalril, asegurando que pone en peligro la permanencia en el sistema de las aseguradoras pequeñas, que son la mayoría, y solo beneficiaría a las tres ARS más grandes.
En ese sentido, es importante destacar que Senasa (1,760,658 afiliados), Primera (1,143,683) y Mapfre Salud (487,738), concentran el 70% del mercado de las ARS en el país, seguidas de Universal, ARS Futuro y Semma, mientras que Yunen ocupa la posición 9, con 82,734 afiliados, lo que representa solo un 1.73% de la población asegurada.
El presidente del Consejo de Directores del Grupo Yunen, José Rafael Yunen, advirtió que el modelo de per cápita diferenciado llevaría a la quiebra a seis ARS de forma inmediata y a otras a corto plazo, incluyendo, además de Yunen, a ARS Abel González (113,522 afiliados) y ARS Monumental.
El debate sobre el modelo de per cápita diferenciada por riesgo refleja las tensiones entre la necesidad de mayor equidad financiera y la sostenibilidad operativa de las ARS pequeñas. Mientras algunos sectores del sistema lo ven como un avance justo y técnico hacia un sistema de salud más preventivo y humano, otros temen que la reorganización concentre el poder y los recursos en pocas manos.
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