Este contenido fue hecho con la asistencia de una inteligencia artificial y contó con la revisión del editor/periodista.
Por los doctores Leonelo Bautista y Elizabeth Gómez
En las últimas dos décadas, el país ha experimentado múltiples epidemias de dengue.
Nuestro Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) ha recolectado datos sobre la incidencia de dengue por más de 20 años. Sin embargo, el comportamiento del dengue en nuestro país es poco conocido, debido en parte al escaso uso de los datos del SINAVE. Esto, limita nuestra capacidad de respuesta y da lugar a decisiones y opiniones que no responden ni reflejan las causas de estas epidemias y el verdadero impacto del dengue.
Este artículo describe algunos aspectos del comportamiento epidemiológico del dengue en el país, con base en el análisis de los datos del módulo de notificación obligatoria de enfermedades transmisibles en las primeras 24 horas de ser detectadas. Es importante aclarar que los análisis que regularmente hace el SINAVE tienen por objetivo detectar epidemias semana a semana y en tiempo real, mientras que nosotros hemos usado series de tiempo y modelos de regresión para detectar patrones regulares y tendencias a través de los años.
En la siguiente figura se muestra la tendencia del dengue entre 1997 y 2024. La curva azul representa el número de casos observados, la verde la tendencia general y la roja las epidemias de dengue.
A lo largo de los años, los casos de dengue han aumentado progresivamente. Aunque este incremento puede atribuirse, en parte, al crecimiento de la población, el aumento sostenido en la magnitud de las epidemias (curva azul) sugiere el efecto de otros factores. Por otro lado, los picos de la curva roja, situados por encima de la línea horizontal correspondiente a cero, representan aumentos inusuales (epidemias) de dengue.
En el 2023 también hubo otra epidemia que, por razones técnicas, no aparece en este gráfico. Es decir, entre el 2000 y el 2023 ocurrieron 11 epidemias de dengue. Aproximadamente una cada dos años.
Cada epidemia de dengue ha sido precedida por un período en el que el número de casos ha estado por debajo de lo esperado (cero en la línea horizontal). Estos periodos generan una falsa sensación de seguridad que probablemente debilita las actividades regulares de prevención. Sin embargo, es precisamente durante estos períodos cuando el número de personas susceptibles y factores ambientales, como la densidad de mosquitos, aumentan lo suficiente como para desencadenar la siguiente epidemia.
Es en estos periodos cuando se deben tomar acciones para prevenir la ocurrencia de epidemias.
La tendencia al aumento continuo de los casos de dengue contrasta con el progreso económico del país.
Durante el período estudiado, el Producto Interno Bruto (PIB) se quintuplicó, pasando de 18 a 86 mil millones de dólares al año. Esto sugiere que el crecimiento económico no necesariamente se ha traducido en una mejor salud para nuestra población.
Algo que dificulta la detección oportuna y precisa de epidemias de dengue es la complejidad en el diagnóstico. La definición clínica de caso probable de dengue usada en el SINAVE, recomendada por la OMS en el 2009 y actualizada en el 2019, identifica correctamente solo el 76.4 % de los casos verdaderos de dengue y clasifica erróneamente como dengue al 42.5 % de los pacientes que no tienen dengue.
Esto ocasiona que solo cerca del 35 % de los casos reportados al SINAVE realmente sean dengue. Este problema se agrava tan pronto se declara una epidemia, porque el dengue tiende a sobre diagnosticarse, lo que aumenta el reporte de casos falsos. Por el contrario, en períodos no epidémicos, el dengue suele subdiagnosticarse, lo que genera una falsa sensación de seguridad.
Dada la dificultad en el diagnóstico clínico, el uso de pruebas diagnósticas es esencial para vigilancia y control del dengue. Del 2000 al 2007 hubo un aumento sustancial en el porcentaje de casos de dengue confirmados por laboratorio. Desafortunadamente, a partir de ese año, el número de casos confirmados por laboratorio disminuyó de forma continua, alcanzando a ser menos de 5 % en el 2012, nivel en el que se mantuvo hasta el año pasado, cuando aumentó apenas a 20 %.
De manera similar, entre el 2010 y el 2020, el porcentaje de casos a los que se les tomó una muestra de sangre o se les hizo una prueba de laboratorio para dengue disminuyó de cerca del 90 % al 20 %. En los últimos cuatro años, este porcentaje ha aumentado a casi un 80 %.
Sin embargo, este aumento no se reflejó en un incremento en el porcentaje de casos confirmados por laboratorio en este período. Es importante señalar que estos cambios drásticos en el porcentaje de casos con prueba diagnóstica, así como en el porcentaje de casos confirmados y las discrepancias entre ambos indicadores, podrían deberse a decisiones administrativas, a fallas en el SINAVE, o a problemas en la atención clínica.
La letalidad promedio por dengue entre 1997 y 2024 fue de 8.10 por mil, con un rango entre 2.14 y 21.24 por mil. La letalidad general fue de 11.20 por mil en el período 2013-2018, y de 6.96 por mil entre 2019 y 2024, lo que representa una reducción del 38 %. De manera similar, en menores de 5 años, la letalidad se redujo un 56 % entre ambos períodos: de 21.24 por mil a 9.45 por mil.
Lamentablemente, la letalidad por dengue en el país es 1.30 veces mayor en niñas que en niños menores de 5 años, independientemente de la región de salud y del año calendario. Esta disparidad por sexo no se debe al comportamiento clínico de la enfermedad.
Aunque la reducción en la letalidad del dengue constituye un logro importante, este avance no debe llevarnos a bajar la guardia, ya que en los últimos seis años la letalidad ha sido casi cuatro veces mayor en nuestro país que en el resto del Caribe Latino (1.87 por mil).
Por otra parte, dado que solo 35% de los casos clínicos son casos verdaderos y que la proporción de casos confirmados por laboratorio es baja, la letalidad podría ser mucho mayor que lo estimado.
Las guías del SINAVE indican a cuáles pacientes febriles se les deben realizar pruebas de laboratorio para dengue. Sin embargo, en la práctica, los médicos deciden según su propio juicio clínico. Esto hace que sea más probable que se les haga una prueba a los casos más graves o con síntomas típicos de dengue. En consecuencia, los datos actuales del SINAVE no permiten estimar con certeza cuántos casos verdaderos de dengue hay en un momento determinado.
Para responder a esta limitación, el SINAVE podría hacer pruebas de alta especificidad en un número limitado de pacientes con fiebre de causa desconocida, sin considerar sus características clínicas. Por ejemplo, en una institución por provincia podrían realizarse pruebas de laboratorio a los primeros cinco pacientes que consulten por esta condición, de lunes a viernes (25 por semana). Si, por ejemplo, el 2 % de estos pacientes tuviera dengue, al cabo de un año el SINAVE podría estimar la prevalencia de la enfermedad con la precisión suficiente para orientar de manera adecuada las decisiones de salud pública a nivel provincial, regional y nacional.
Los datos generados de esta forma permitirían mejorar la certeza del diagnóstico clínico, reduciendo el sobrediagnóstico y el subdiagnóstico de dengue, ajustar la respuesta sanitaria según el riesgo real y detectar de manera más oportuna el inicio de epidemias. Además, harían posible estimar la incidencia del dengue, un dato clave para predecir la demanda de atención, asignar recursos, y definir e implementar estrategias preventivas.
Por supuesto, esta estrategia se limita a la vigilancia y no es necesariamente la única ni la mejor opción para disminuir el impacto del dengue. No obstante, si no se modifican las estrategias actuales, las epidemias de dengue continuarán ocurriendo aproximadamente cada dos años.
Lo más importante es tener en cuenta que, como supuestamente dijo Einstein: “Locura es hacer lo mismo una y otra vez y esperar resultados diferentes.”
En síntesis, es recomendable aprovechar los datos del SINAVE para comprender mejor la naturaleza del dengue y de otras enfermedades en nuestro país. También es importante considerar opciones que permitan recopilar información más pertinente y de mejor calidad.
Por último, es fundamental incorporar nuevos enfoques al análisis de estos datos. Estas estrategias contribuirían a romper el ciclo sin fin de epidemias de dengue, y podrían extenderse al abordaje de otras enfermedades de mayor morbilidad y letalidad.
Nota: No tenemos conflictos de interés a declarar. Las personas interesadas en aspectos técnicos de nuestros análisis pueden contactarnos en lebautista@wisc.edu.
Leonelo Bautista, MD, DrPH
Elizabeth Gómez, MD, MPH
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