AMSTERDAM – La interrupción de la aspirina y la administración de dosis bajas de prasugrel (Effient) en el primer mes tras la intervención coronaria percutánea (ICP) no redujo el riesgo de hemorragia en comparación con el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD), lo que sugiere un posible efecto adverso de aumento de la trombosis subaguda del stent.
El investigador principal, Masahiro Natsuaki, de la Universidad de Saga, afirmó: «Por tanto, el tratamiento antiagregante plaquetario dual con aspirina y un inhibidor de P2Y12 debe seguir siendo la estrategia estándar durante al menos un mes después de la ICP.»
El ensayo STOPDAPT-3 se presentó en el reciente Congreso 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) celebrado en Ámsterdam (Países Bajos).
El comentarista designado, Marco Valgimigli, MD, de la Fundación Cardiocentro Ticino de Lugano (Suiza), afirmó que, antes de este ensayo, se pensaba que la interrupción de la aspirina en la fase aguda tras la ICP (después de un mes de TAPD) podría reducir el riesgo de muerte súbita. Explicó que el ensayo STOPDAPT-3 fue el primero que se centró en la idea de no administrar aspirina en absoluto.
Se trata de un ensayo bien diseñado y llevado a cabo, y los resultados son muy claros: la interrupción de la aspirina en esta fase temprana no aporta ningún beneficio en cuanto a hemorragias graves, mientras que, al mismo tiempo, hay indicios de posibles daños». dijo Valgimigli.
Valgimigli señaló que los daños potenciales no estaban relacionados con el criterio de valoración cardiovascular primario compuesto que cumplía la no inferioridad, aunque reconoció que el margen de no inferioridad era «generoso».
Más bien, los daños potenciales se asociaron a un aumento de la trombosis subaguda del stent, que fue tres veces mayor en el grupo sin aspirina (0,58% frente a 0,17%).
Estas tasas absolutas de acontecimientos son muy bajas, pero sin duda son más altas en el grupo sin aspirina».
En su presentación, Natsuaki explicó que se ha demostrado que periodos muy cortos de TAPD (1-3 meses) tras la monoterapia con inhibidores de P2Y12 reducen las hemorragias sin aumentar los episodios cardiovasculares, en comparación con periodos más largos de TAPD tras la ICP con stents liberadores de fármacos.
Sin embargo, la incidencia de episodios hemorrágicos graves dentro del período obligatorio de TAPD de 1 mes tras la ICP sigue siendo elevada en la práctica clínica, sobre todo en los pacientes con SCA y en los de alto riesgo hemorrágico.
En un estudio de un solo grupo, la administración de prasugrel o ticagrelor (Brilinta) solos tras la implantación de un stent liberador de fármacos de nueva generación no se asoció a trombosis del stent en pacientes seleccionados de bajo riesgo con o sin SCA, y la exclusión de la aspirina de la pauta de TAPD no se asoció a eventos cardiovasculares. Se cree que la exclusión de la aspirina del régimen de TAPD podría reducir los episodios hemorrágicos en el periodo post-IAMC temprano sin reducir el riesgo de episodios cardiovasculares. Sin embargo, la eficacia y seguridad de esta estrategia no se ha demostrado en ensayos aleatorizados.
STOPDAPT-3 comparó la eficacia y seguridad de la monoterapia con prasugrel frente al TAPD de un mes con aspirina y prasugrel en pacientes japoneses con SCA o alto riesgo hemorrágico sometidos a ICP con un stent liberador de everolimus de cromo-cobalto.
El estudio incluyó a 6.002 pacientes con SCA o alto riesgo hemorrágico, aleatorizados a monoterapia con prasugrel (3,75 mg/día; dosis aprobada en Japón) o TAPD con aspirina (81-100 mg/día) más prasugrel, recibiendo ambos grupos una dosis de carga de 20 mg de prasugrel. 1) eventos hemorrágicos mayores (definidos como BARC tipo 3 o 5) a 1 mes para determinar la superioridad; 2) eventos cardiovasculares (combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, trombosis segura del stent e ictus) a 1 mes para determinar la no inferioridad.
El criterio de valoración secundario primario es la combinación de los criterios de valoración coprimarios de hemorragia y cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, trombosis definitiva del stent, hemorragia grave e ictus) a un mes, lo que representa el beneficio clínico neto.
Los resultados mostraron que, al mes, el criterio de valoración primario de hemorragia fue del 4,47% en el grupo de monoterapia con prasugrel, frente al 4,71% en el grupo de TAPD (cociente de riesgos instantáneos, 0,95). (cociente de riesgos instantáneos, 0,95; IC del 95%, 0,75-1,20).
La monoterapia con prasugrel fue no inferior al TAPD, pero con un margen relativo del 50% para los criterios de valoración cardiovasculares coprimarios. Los criterios de valoración cardiovasculares fueron del 4,12% en el grupo de monoterapia con prasugrel frente al 3,69% en el grupo de TAPD (cociente de riesgos instantáneos, 1,12; IC del 95%, 0,87-1,45; GAP de no inferioridad = 0,01).
El objetivo secundario primario de beneficio clínico neto se observó en el 7,14% de los pacientes del grupo de monoterapia con prasugrel y en el 7,38% del grupo de TAPD, sin diferencias entre los dos grupos, lo que indica que el efecto sobre el beneficio clínico neto fue similar en ambos grupos.
Sin embargo, hubo un exceso de revascularización coronaria (1,15% frente a 0,57%) y de trombosis definitiva o probable del stent (0,71% frente a 0,44%) en el grupo de monoterapia con prasugrel en comparación con el grupo de TAPD, mientras que la trombosis definitiva del stent fue similar entre los dos grupos (0,47% frente a 0,37%).
En un análisis de subgrupos estratificado por SCA y no SCA, se observó un exceso de riesgo de acontecimientos cardiovasculares en el grupo sin aspirina en comparación con el grupo con TAPD en los pacientes con SCA, pero no en los que no tenían SCA.
En su comentario, el Dr. Valgimigli dijo que las implicaciones de este ensayo para la práctica clínica son muy claras». En los pacientes sin indicación de tratamiento anticoagulante oral, el ácido acetilsalicílico sigue siendo el tratamiento básico antes y después de la ICP y en la fase aguda.
Sin embargo, añadió que el ensayo abre varios puntos importantes para seguir debatiendo.
En particular, se preguntó si una dosis de prasugrel de 3,75 mg era suficiente.
Valgimigli también señaló que el ensayo no incluyó una población de alto riesgo real de hemorragia, lo que deja abierta la posibilidad de comparar la dosis de aspirina antes y después del procedimiento.
El ensayo STOPDAPT-3 fue financiado por Abbott Medical. Xiaqiu recibió honorarios de Abbott Medical Japón, Daiichi Sankyo y Bayer.
‘2023 European Society of Cardiology Hotline Session 3: Presentado el 26 de agosto de 2023’.
