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Diferentes valoraciones presenta el Sistema Nacional de la Seguridad Social, entre posturas opuestas. Voces ligadas a su realidad plantean modificarlo radicalmente, estatizándolo por completo. Mientras que otros entienden que se debe seguir el modelo actual, en el cual coexisten la iniciativa privada, con un rol destacado, y el sector público, el cual necesita un fortalecimiento en la fiscalización para proteger y aumentar lo que hasta ahora ha funcionado. En el debate se mencionan debilidades e insuficiencias a 24 años de su creación. Desde el lado contrario, se esgrimen cifras que muestran ciertos avances asistenciales en salud y en la cobertura de pensiones, con una viabilidad que se considera prometedora.
Se coincide en que es imprescindible poner fin a desequilibrios y distorsiones con reformas estructurales, las cuales se prefiere posponer sistemáticamente, lo que permite la continuidad de una protección no integral a las familias. Esto permite que entidades privadas, a quienes con frecuencia se les culpa, sigan operando con fines mercantiles, lo que conlleva a que los afiliados a las Administradoras de Riesgos de Salud dependan más, para superar enfermedades, de sus propios recursos económicos que de los aportes que los contratos con las ARS les deben asegurar.
Existe una constante crítica a la mezcla operativa y de intereses con la que opera el sistema, representada por una entidad no gubernamental (Coalición pro Seguridad Social), que considera un fracaso lo que existe actualmente. Según este grupo, el sistema actual, basado en la ley 87-01, en lugar de brindar una protección universal a los asegurados, ha generado marginación, parcialidad, falta de integridad y fragmentación, con una predominancia de la desigualdad sobre la solidaridad. En este escenario, el interés privado prevalece sobre el colectivo.
Y reitera con vehemencia al afirmar que: “El modelo actual, debido a su enfoque privatizador, que comercializa la salud y la seguridad social, reduce el rol estatal y prioriza la rentabilidad financiera, el beneficio de un sector minoritario de la sociedad a costa de los derechos de la mayoría de las personas, los trabajadores y las trabajadoras, y de los pobres en general”.
Desde su punto de vista, el sistema podría ser más eficaz sin las ARS como intermediarias, argumentando que las gestiones privadas generan costos administrativos innecesarios. Su eliminación permitiría una distribución más equitativa de los recursos, “se simplificaría la gestión y el seguimiento de los fondos de salud, se podría fomentar una mayor transparencia y se facilitaría la atención médica a los afiliados, eliminando obstáculos administrativos”.
La Coalición fundamenta su petición en la Constitución dominicana y en tratados internacionales como la Declaración Universal de los Derechos Humanos y los convenios de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), que promueven el reconocimiento de la seguridad social y la salud como derechos universales. En base a estos principios, exige al Estado Dominicano garantizar el acceso del pueblo a la protección sin excepciones.
Si no se considera la opinión de uno de los creadores del sistema de Seguridad Social y redactor de la ley que lo sustenta, Arismendy Díaz Santana, faltaría una fuente clave para describir la realidad. Para él, la eliminación de las ARS y AFP no beneficiaría a la población más necesitada, sino a los médicos del sector privado que ven reducido su poder sobre los pacientes.
Ha descrito a las aseguradoras como un freno contra la tendencia mercantil y deshumanizante de la salud, impidiendo que se prescriban servicios que no son esenciales “con el objetivo de ganar más dinero”. Sin embargo, ha reconocido que las críticas a las ARS han aumentado. Aun así, sostiene que “la solución no sería eliminarlas”, y agrega:
“Si las ARS desaparecen, se produciría que millones de afiliados dispersos, desinformados y desorientados quedaran sin representación contractual, abriendo el camino a los prestadores de servicios de salud para cobrar tarifas más elevadas, sin entregar facturas y sin pagar impuestos, lo que elevaría el costo de los servicios más rápidamente sin mejorar la calidad de la atención ni la salud de la gente”.
Otra evaluación, desde una perspectiva profesional tradicional, ha sostenido que la eliminación de las ARS afectaría la inversión en infraestructura y tecnología de los sistemas de salud. Es como decir que un poco de inclinación por el lucro (con restricciones) no debería faltar. Desde esa perspectiva analítica, se ha planteado que la gestión de la salud sin intermediarios podría ser un desafío para los gobiernos y las autoridades de Salud.
Específicamente, se ha argumentado que la eliminación de las administradoras requeriría una nueva regulación del sistema de salud para asegurar la calidad y el acceso a la atención. Debido a que se trata de un tema polémico, en algún momento, desde el propio Gobierno se consideró condicionar la salida de las ARS a un análisis especializado de los pros y los contras.
El superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Miguel Ceara Hatton, señaló hace poco que, aunque la ley 87-01, que estableció la Seguridad Social, ha permitido avances importantes como la universalización del Seguro Familiar de Salud, el modelo actual presenta limitaciones que deben ser corregidas para lograr una cobertura más justa, inclusiva y sostenible. “El sistema ha demostrado fortaleza, pero también limitaciones”.
Propuso la creación de una entidad que evalúe científicamente las tecnologías sanitarias antes de incluirlas en el catálogo de prestaciones, pero oponiéndose a excluir a sectores de la composición actual del sistema. Planteó cuatro pilares a considerar para modificar la ley: “Buena gobernanza, anticipación del riesgo y coherencia sistémica, arbitraje accesible y eficiente en derechos, y un sistema a la altura de la ciudadanía”. En resumen: una reforma de la Seguridad Social que fortalezca la atención sin descartar por completo el sistema.
La SISALRIL sigue confiando en la posibilidad de fortalecer la equidad y sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud a través de la implementación de un modelo per cápita diferenciado, según el nivel de riesgo de los afiliados, transformando el sistema actual de financiamiento del Régimen Contributivo, incorporando ajustes basados en variables como la edad y el sexo, para asignar recursos de forma más precisa.
Un estudio de opinión de la reconocida agencia Gallup, presumiblemente contratada por las ARS, concluyó que el 90.7% de los afiliados a la Seguridad Social están satisfechos con los servicios que han recibido en el marco del Régimen Contributivo. Generalmente, los copagos (que un reconocido director de periódico calificó de aberrantes recientemente), las restricciones del catálogo de atenciones y lo limitado de los subsidios para medicamentos, suelen desencadenar quejas de los afiliados, las cuales la prensa recoge con cierta regularidad.
En su informe final, Gallup afirmó: “En general, encontramos asegurados con altos niveles de satisfacción, presentando una alta evaluación de la calidad de los diferentes servicios de salud y factores relacionados, informantes que no están muy propensos al cambio de las ARS y que en su mayoría recomendarían su ARS a un amigo. Además, mostraron una alta calificación de reputación para las Administradoras de Riesgos de Salud”.
La protección social en Suecia, que incluye la salud y la protección en la vejez, y que es considerada admirable para el resto del mundo, es responsabilidad del Ministerio de Salud y Asistencia Social, sin excluir al sector privado. Asegura prestaciones y una cobertura para la pérdida de ingresos. Incluye a todas las personas que residen en territorio sueco, sin importar su lugar de nacimiento.
Una agencia estatal administra las prestaciones sociales para enfermedades, maternidades, paternidades y desempleo. Sin embargo, los trabajadores en Suecia pueden acceder a pensiones ocupacionales ofrecidas por los empleadores y pueden elegir invertir en ahorros individuales para reforzar sus jubilaciones. El financiamiento de esta protección social proviene, en mayor medida, de los trabajadores, pero el sistema se sustenta además en los ingresos fiscales, incluyendo el impuesto sobre la renta, que se extrae principalmente de los ricos y del sector empresarial. Aunque el sistema no es completamente estatal (considerando sus aspectos particulares), está gestionado principalmente por organismos oficiales.
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